様式第５号（第１５条関係）

年　　月　　日
宮若市長又は宮若市議会議長　様

請求者
　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　―　　　　

調　　査　　請　　求　　書

　宮若市政治倫理条例第１１条第１項の規定に基づき、別紙のとおり選挙権を有する者　　人の署名及び関係資料を添えて、次のとおり調査を請求します。

記
１　調査を請求する事項

２　疑義があると認められる事項及びその内容
(1)	疑義事項

(2)	疑義の内容

３　添付資料