別記様式(第4条関係)
宮若市教育委員会　あて	年度　就学援助申請書	申請日	
　　　年度の就学援助を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	年　　月　　日　	
申請者
(保護者)	フリガナ	電話番号	携帯(　)	
			携帯(　)	
			自宅	
住所	〒
宮若市	
対象児童生徒	氏名	生年月日	学校名・学年	
	フリガナ	　	小学校　　　　　　
中学校　　　　年　	
	　			
	フリガナ	　	小学校　　　　　　
中学校　　　　年　	
	　			
	フリガナ	　	小学校　　　　　　
中学校　　　　年　	
	　			
世帯の状況(児童生徒本人を含む。)	(記入上の注意事項)
1．申請年月日・申請年度は、必ず記入のこと。
2．口座名義は対象児童生徒名であること。また、氏名の変更等振込口座に変更がある場合は、届け出ること。
(添付書類)
1．所得が確認できない場合、同一住所地の児童生徒と同居している者の申請時現在で取得できる最新の所得証明書(世帯分離含む。)
2．個人口座への振込を希望する場合、対象児童生徒全員の通帳の写し
3．生活保護廃止・停止の場合、廃止・停止が分かる通知書	
氏名	続柄	年齢	生年月日	職業・学校・学年		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
申請理由	1．生活保護の廃止・停止を受けたが、なお経済的に困窮している。
2．その他の理由により、生活状態が悪く困っている。(具体的に記入)	※生活保護廃止日
(保護廃止決定通知書)
　　　年　　月　　日	
	記入欄	　昨年度宮若市での受給の有無(有・無)	
受給方法	1．就学援助の振込先は、学校長
　　(うち学校給食費については、宮若市長)に委任します。	名義氏名	金融機関名	
		フリガナ	　	
		　	支店名	
	2．就学援助の受取は右の口座への振込みを希望します。		　	
		　※対象児童生徒の口座に限ります。	口座番号	
			　	
誓約・同意書
私は、宮若市から受ける就学援助費の受領に関し、次のとおり誓約します。
1．就学援助申請書の記載事項は、事実に相違ありません。
2．宮若市が保有する申請者及び同居している者の所得等関係情報の記録について、教育委員会が調査閲覧することに同意します。
3．婚姻など、就学援助の記載事項に変更が生じた場合は、速やかに届け出ます。
4．就学援助対象の給食費、学用品費等校納金については滞納いたしません。(3箇月以上滞納した場合は、就学援助費の支給が当該学校長の指定する口座に入金されることを了承します。)
5．就学援助費の過誤受領等の場合は、宮若市教育委員会の指示に従って返納します。

署名(自署)