様式第５号の２（第１５条関係）
（１枚目）

調査請求者署名簿

　宮若市政治倫理条例第１１条第１項の規定により、審査会に対して調査を請求するため、地方自治法第１８条の選挙権を有する者の署名簿を提出します。

　年　　月　　日

調査請求者

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　

※	２枚目以降に、所定の署名簿を添付すること。