様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日

資産等報告書提出免除願

宮若市長又は宮若市議会議長　様

提出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
公職者名　　　　　　　　　　
続柄(公職者との)　　　　　　

　宮若市政治倫理条例の規定による資産等報告書が、下記の理由で提出できませんので、同条例施行規則第6条の規定により免除の承認をお願いします。

記