様式第3号(第4条関係)

資産等報告書

　　　　　宮若市政治倫理条例第5条第2項の規定により提出します。

　　　　　年　　月　　日

提出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
生年月日　　　年　　月　　日
公職者名　　　　　　　　　　
続柄(公職者との)　　　　　　

1　資産
　ア　土地
所在地	地目	面積(m2)	価額(千円)	取得時期	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　イ　建物
所在地	種類	構造	床面積(m2)	価額(千円)	取得時期	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

　ウ　不動産に関する権利(借地権等)
種類	契約期日	価額(千円)	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　エ　動産(1件につき、価格が50万円以上のもの)
種類	数量	価額(千円)	取得期日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
※ア～ウの添付書類　評価証明書
※土地又は建物を新規取得した場合は、備考欄に取得価額を記入してください。
※不動産の価額は、固定資産税の評価額

　オ　預貯金
金融機関名	種類	金額(千円)	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
※金融機関名(支所・支店名)、預貯金の種類ごとに全て記入してください。
※添付書類　金融機関の残高証明書(1月1日現在又はそれ以降金融機関の最初の営業日現在のもの)

　カ　信託
権利の種類	受託者	信託財産の種類	数量	価額(千円)	信託の時期	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　キ　有価証券
有価証券の明細	取得期日	取得価額(千円)	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　ク　ゴルフ等会員権
クラブ等名称	口数	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　ケ　貸付金及び借入金(1件につき50万円以上のもの)
区分	貸付・借入先	貸付・借入金額(千円)	契約期日	備考	
貸付金	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
借入金	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
※添付書類　住宅新築資金等借入証明書(該当者のみ)
　　　　　　貸付・借入の契約書の写し(該当者のみ)

2　地位及び肩書
　ア　企業その他の団体における役職名(宗教的、社交的及び政治団体を除く。)
団体名	役職名	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　イ　公職を退いた後の契約等
相手方	条件	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

3　収入、贈与及びもてなし
　ア　給与等
区分	出所	内容	金額(千円)	備考	
給与及び報酬(議員報酬を含む。)	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
事業所得	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
配当金	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
利子	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
賃貸料	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
謝礼金	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
年金及びその他	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
※添付書類　確定申告書の写し
　　　　　　源泉徴収票の写し

　イ　贈与及びもてなし(1出所当たり3万円未満のものを除く。)
区分	出所	内容	金額又は価額(千円)	備考	
贈与	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
もてなし	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

4　税等の納付状況
　ア　税(所得税及び事業税は前年1年分、その他は前年度分)
区分	納付すべき額(千円)	納付額(千円)	備考	
所得税	　	　	　	
事業税	　	　	　	
市県民税	　	　	　	
固定資産税	　	　	　	
国民健康保険税	　	　	　	
軽自動車税	　	　	　	
※添付書類　納税証明書又は領収書の写し

　イ　その他の使用料等(前年度分)
区分	納付すべき額(千円)	納付額(千円)	備考	
水道使用料	　	　	　	
公営住宅家賃	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
※添付書類　領収書の写し

5　保証債務
内容	金額(千円)	備考