様式第１号（第４条関係）
　　　年　　　月　　　日　

宮若市高齢者補聴器購入費助成申請書
宮若市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続　柄　　（　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

宮若市高齢者補聴器購入費助成を受けたいので、下記のとおり申請します。
申請者
（対象者）	住　所	宮若市	
	フリガナ		
	氏　名		
	生年月日	年　　　月　　　日 （ 　　歳 ）	
	電話番号	―　　　　　―	

※	申請者本人について、下記内容に同意できる場合は□にチェックを入れてください。
□	本人及び世帯員の個人情報について、助成の決定に必要な確認事項は市が保有する情報により確認することに同意します。
□	聴覚に関し、身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１５条第４項に規定する身体障害者手帳の交付を受けていません。