様式第５号の３（第１５条関係）
（２枚目以降）
署名簿
請求の事由
（該当するものに☑	□	資産等報告書の疑義　　　　□ 政治倫理基準に違背する疑い　　　　□ 市工事等に関する遵守事項に違背する疑い	
上記事由の具体的な内容（行為）		
請求の具体的な内容を理解し、請求の事由に同意の上、署名します。また、本署名簿が被請求者に送付されること及び選挙人名簿に登録された者であるかを確認するために、選挙管理委員会へ提供されることを同意します。	
番号	署名年月日	住　所	生年月日	氏　名	印	※有権者の確認	
	年　　月　　日	宮若市	年　　月　　日				
	年　　月　　日	宮若市	年　　月　　日				
	年　　月　　日	宮若市	年　　月　　日				
	年　　月　　日	宮若市	年　　月　　日				
	年　　月　　日	宮若市	年　　月　　日				

（注１）	署名簿には、署名簿に通じる一連番号を付さなければならない。
（注２）	氏名は、自署すること。
（注３）	※印は、記入しないこと。
（注４）	調査請求がなされる日前６１日以前にされた署名は無効
（注５）	地方自治法施行令第９２条第４項各号に掲げる期間は、署名を求めることができません。